付 先
付 日 年 月 日 様式第1号(第2条関係)
山
村
住
宅
入
居
申
込
書
出雲市長 様
申込者本人及び入居 う 親族全員 居住 募 案 条件 承知 うえ 関係書類 添え 入居 申 込 出雲市 入居資格 確認 必要 応 関係部署 警察等 公的機関 照会 こ
い 意
こ 申込書 記載 容 事実 相違 又 入居資格 証明 い 入居 決定 消さ 異議 申 立 せ
年 月 日
現 住 所 申込者氏 ○印 電 番号
．入居 う 親族 い う い
(1)次 事項 当 場合 ☑印 付け く さい
□ 申込者及び 居親族 暴力団員 当 行為 防止等 法 第2条第6号 規定 暴力団員
あ せ
(2)入居 う 親族 訳 い 記入 く さい
入居 う 親族 別居 配偶者又 扶養親族 あ 場合 記入 く さい
フ ガナ
続
柄
生年
月日 年
齢
勤 務 先
控除 対象 親族 種別
当欄 ○印 付け さい
氏 称
所 在 地
(電 番 号)
居 親 族
別 居 扶 養
老 人 扶 養
特 定 扶 養
障 い
者 寡 婦
寡 夫 普
通 特
別
( )
( )
( )
( )
( )
．現在 住 い 住宅 い う い
右 示 住 宅 う あ
○ け く さい
持家 公営住宅 公社 公団住宅 社宅 寮 民間借家 間借
そ 他
家 賃 月 額 間 (例 ＤＫ)
．住宅 必要 理由 い 具体的 記入 く さい
備考 申込書記載 当 裏面 く読 く さい
(裏)
申込書記載
注意
申込書 ペン又 ボ ペン 記入 く さい 原則 世帯主 申込者 く さい
添付書類
1 申込書 入居 う 方全員 住民票 添付 く さい 別居 扶養親族 あ 場合
そ 方 住民票 添付 く さい
2 過去1年間 収入 証 市町村長 発行 所得課税証明書 添付 く さい 1
月 6月 間 申込 さ 方 併せ 前年分 源泉徴収票又 確定申告書 写 添
付 く さい
3 入居 う 方 収入 あ 人 そ 全員 い 収入 証 書類 添付 く さ
い
4 就職 1年未満 者又 年 中途 勤務先 変更 方 就職 日 申込 日 月収
記載 勤務先 給 支払証明書 添付 く さい
5 申込 日 い 無職 あ 方 そ 証 退職証明書 用保険被保険者離
職票 写 添付 く さい
6 婚約中 方 そ 証 婚約証明書 添付 く さい
7 申込者 ほ 入居 う 親族 障 い者 当 場合 そ 証 身体
